Остаточний звіт за результатами розслідування факту загибелі інструктора-парашутиста Мельникова В.О. на аеродромі «Бородянка» при виконанні стрибків з парашутом
«…Враховуючи чисельні порушення та негативні наслідки діяльності «Асоціації «Пара-СКУФ» з точки зору високого ступеня травматизму та смертельних випадків, звернутись до Прокуратури з питань нагляду за додержанням законів на транспорті Київської області з пропозицією заборонити «Асоціації «Пара-СКУФ» займатись організацією навчання та практичним виконанням парашутних стрибків… Запропонувати «Федерації парашутного спорту України» довести інформацію про подію та висновки роботи комісії до всіх парашутистів України».
Затверджено
Директор Укравіатрансу
В.О. Максимов
“05”грудня 2002 року
ОСТАТОЧНИЙ ЗВІТ
за результатами розслідування факту загибелі інструктора-парашутиста Мельникова В.О., 19.11.02р. на аеродромі “Бородянка” при виконанні стрибків з парашутом Київською громадською організацією “Асоціація “Пара-Скуф”.
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ.
19.11.02 о 10.07 UTC в 2,5км. на південно-захід від а/д “Бородянка” під час виконання парашутних стрибків “Асоціацією “Пара-Скуф” з літака Л-410 авіакомпанії “Авіаекспрес” стався нещасний випадок із загибеллю інструктора-парашутиста Мельникова В.О.
Розслідування нещасного випадку проведено комісією призначеною наказом Укравіатрансу від 20.11.2002р. № 609 у складі:
Голова комісії:
Сліпкань В.М. – головний пілот-інспектор відділу розслідування авіаційних подій Укравіатрансу;
Члени комісії:
Воронюк О.В. – інженер-інспектор відділу розслідування авіаційних подій Укравіатрансу;
Комлева І.Г. – начальник відділу охорони праці Укравіатрансу
Тьорло І.А. – головний інспектор з безпеки парашутних стрибків ЦК ТСОУ;
Говорухін О.О. – інспектор льотчик-парашутист ЦК ТСОУ
Початок розслідування: 19.11.02
Закінчення розслідування: 03.12.02
1. ФАКТИЧНА ІНФОРМАЦІЯ.
1.1 . ІСТОРІЯ ПОДІЇ.
Дата події 19.11.02р.
Тип ПС Л-410
Державний і реєстраційний знак UR-67419
Власник ПС Багатогалузевий концерн “Співдружність”
Експлуатант “Авіакомпанія Авіаекспрес”
Характер виконуваних робіт – парашутні стрибкі
Кількість людей на борту 2 члени екіпажу та 16 парашутистів
Час події 10.07 UTC
Місце події а/д “Бородянка”
Метеоумови прості
Місцевість, рельєф рівнина Н=+150м
Обставини події: під час виконання стрибка з парашутом загинув парашутист-інструктор внаслідок неповного наповнення купола запасного парашута з причини його вводу в дію на недостатній для його розкриття висоті.
1.2. ВІДОМОСТІ ПРО ЕКІПАЖ.
КПС – Літвинович Володимир Нікандрович.
Первинна підготовка у Кременчуцькому ЛУ ЦА в 1972р.,
Освіта середня – спеціальна
Пілот 1-го класу, свідоцтво ITA 002921, вид. 27.06.00р. Державною авіаційною адміністрацією України
Загальний наліт – 13928 г.,
Наліт по типах ПС – Ан-2 6669г., Л-410 7259 г.
Наліт КПС – АН-2 3338г., Л-410 7259 г.
Мінімум по типах ПС ППП 60х800 взл. 300 ПВП 150х2000 18м/сек.
Дата медичної сертифікації 08.11.2002р.
Термін дії свідоцтва до 08.11.2003р.
Допуск до десантування: (Авіац. Охорони лисів) 28.06.91р.
2-й пілот – Волков Денис Олексійович.
Первинна підготовка Кіровоградська ДЛАУ 2001р.
Освіта-вища
Пілот 3-го класу, ном.св.III-СА №003967, вид. 15.05.01р. Державною авіаційною адміністрацією України
Загальний наліт – 365 г.,
Наліт по типах ПС – Ан-24 25 Л-410 340.
Дата медичної сертифікації 07.05.2002р.
Термін дії свідоцтва до 07.05.2003р.
1.3. ВІДОМОСТІ ПРО ЛІТАК.
Тип ПС Л-410
Державний і реєстраційний знак UR-67419
Заводський номер 831110
Завод-виробник „Let” Куновіце, Чехія
Дата виготовлення 05.10.1983р.
Напрацювання планера (в год.) ППР, СНЕ 2769, 2888
Напрацювання планера (в посадках) ППР, СНЕ 5312, 5420
Назначений ресурс 10000год., 15000 посадок
За час експлуатації ПС був проведений один кап. ремонт на заводі „Let” Куновіце, Чехія 08.07.1988р.
Календарний строк служби літака було продовжено з 14 до 15 років (до 08.07.2003р.). Підставою є виконання бюлетеня Л-410 УВП/127Б від 04.07.2002р. Рішення „Укравіатрансу” № ДС-0908/Л-410-2002 від 11.07.2002р.
Літак Л-410 УВП №831110 допущено до експлуатації в цивільній авіації, як літак спеціального призначення – в парашутно-десантному варіанті з максимальною кількістю 16 парашутистів та максимальною злітною вагою 5700кг.
1.4. ВІДОМОСТІ ПРО ІНСТРУКТОРА – ПАРАШУТИСТА МЕЛЬНИКОВА В.О.
Мельников Василь Олександрович, громадянин України, військовослужбовець в/ч А 0281, народився 27 квітня 1977року, у м. Маріуполь Донецької обл.
Свідоцтво інструктора парашутно-десантної підготовки посв.№416, видане начальником відділу повітрянодесантної служби Управління аеромобільних військ, наказ від 18.01.2001р.№8. При військовій частині 12.12.2001р. пройшов медичну комісію (допущений до стрибків з парашутом).
До служби в армії Мельников В.О. був спортсменом-парашутистом 1 розряду Харківського аероклубу. 19.11.02р. він виконував свій 851 стрибок (241 в 2002 році, та другий цього дня).
1.5. ВІДОМОСТІ ПРО НАВЧАЄМОГО С-НА П.О.
С-н П. О. громадянин України, народився …..1971р. в м. Донецьк. Проживає в м. Донецьку по вул. … Інженер-будівник, працює в …
Спортсмен-парашутист Донецького АСК ТСОУ об’єднаною Ворошиловсько-Калінінською медичною комісією райвійськкомату м. Донецьк в 2002 році допущений до стрибків з парашутом. Станом на 19.11.2002р. має 56 стрибків з парашутом (в 2002 році – 35 стрибків з парашутом).
1.6. ВІДОМОСТІ ПРО АЕРОДРОМ ТА ПЛОЩАДКУ ПРИЗЕМЛЕННЯ ПАРАШУТИСТІВ.
Площадка приземлення на аеродромі „Бородянка” розташована 21 км на захід від аеродрому „Гостомель” та 2,5 км на північ н.п. Бородянка і територіально входить до зони виконання польотів а/д “Гостомель”.
У південно-східній частині площадки, паралельно довгої сторони знаходиться ґрунтова ЗПС АТ „АС” з розмірами 1400х75м, МКпос=100°-280° з координатами КТА 50°39ў52ў п.ш., 29° 56ў 06ўўс.д. КТА знаходиться 400м на південь від ГЗПС. Підвищення площадки приземлення над рівнем моря Н=145м, магните схилення М=+6°. Майданчик приземлення парашутистів належить АТ “АС”.
1.7. МЕТЕОРОЛОГІЧНА ІНФОРМАЦІЯ.
Погода: ясно, видимість більше 10 км, верхня хмарність, нижній край хмар вище 4000м, тиск 748мм.рт.ст., температура+100, вітер 1400-1500 3-5м/c.
1.8. ВІДОМОСТІ ПРО ПАРАШУТНУ СИСТЕМУ.
Ранець типу “SPARK” серійний номер 0402058
дата виготовлення 27.06.01р.;
Парашутний страхуючий прилад ППК-У серійний номер В 16 811.
Основний парашут типу “WASP” площею 150 кв. футів, призначений для стрибків парашутистів з максимальною вагою до 100кг.
Запасний парашут типу ПЗ-81 площею 27 м2 , призначений для стрибків парашутистів з максимальною вагою до 110кг., серійний номер 9306738, дата виготовлення не визначена (клеймо-номер на куполі парашуту має сліди виправлення).
2. РОЗВИТОК ПОДІЇ.
19.11.2002 р. близько 12 години київського часу виконувався третій політ літака Л-410 для десантування парашутистів з висоти 4200 м. У складі групи парашутистів був С-н П.О., який в парі з інструктором Мельниковим В.О. мав виконувати стрибок 4-го рівня за програмою AFF (“Рабочая программа “Ускоренное обучение свободному падению AFF”).
Десантування всіх парашутистів пройшло за один захід, С-н П.О. разом із Мельниковим В.О. відокремились в числі останніх. Мельников В.О. при відокремленні тримав С-на П.О. за правий ножний обхват підвісної системи.
Після стабілізації падіння кожен із парашутистів падав окремо, С-н П.О. виконував завдання, Мельников В.О. контролював дії навчаємого, знаходячись перед ним зі сторони голови.
На висоті 1800-2000 м. інструктор Мельников В.О. подав команду С-ну П.О. припинити всі маневри та готуватись до розкриття парашуту.
Спроби розкрити парашут С-н П.О. почав виконувати на висоті 1600 м., при цьому він втрачав стабільне положення тіла, починався розворот вправо, що неодноразово мало місце на попередніх стрибках. Замість розкриття парашуту С-н П.О. почав виконувати дії із відновлення положення стабільного падіння.
Загальновизнана методика підготовки, в т.ч. за програмою AFF, вимагає від інструкторів навчити починаючих парашутистів діям за наступними пріоритетами:
– Розкрити парашут, не зважаючи на положення тіла у просторі та висоту;
– Розкрити парашут на заданій висоті;
– Розкрити парашут на заданій висоті у положенні стабільного падіння.
Після другої невдалої спроби С-на П.О. Мельников В.О. намагався відкрити основний парашут навчаємого з лівої сторони, де знаходиться дублюючий пристрій розкриття парашута, але це йому не вдалося.
Для вводу в дію парашута С-на П.О. основним пристроєм (ріпкордом), Мельников В.О. змушений був у вільному падінні переміститись до правого боку навчаємого.
Ввід у дію основного парашута С-на П.О. був виконаний Мельниковим В.О. на висоті приблизно 350 м. від поверхні землі, в кінцевій фазі наповнення основного купола спрацював страхуючий прилад та ввів у дію запасний парашут. Приземлення відбувалось під двома куполами, ушкоджень С-н П.О. не отримав.
Після вводу у дію основного парашута С-на П.О., Мельников В.О. пропадав декілька секунд і почав розкривати свій запасний парашут без спроби розкрити основний. Оскільки був втрачений час, наявної висоти не вистачило для наповнення купола запасного парашута, приземлення відбулось із великою вертикальною швидкістю. Внаслідок отриманих травм Мельников В.О. загинув.
3. АНАЛІЗ.
3.1 Організаційні засади діяльності „Асоціація „Пара-СКУФ”.
Згідно п 1.2 Статуту Київської громадської організації „Асоціація „Пара-СКУФ” „Асоціація керується у своїй діяльності Конституцією України, Законом України „Про об’єднання громадян”, чинним законодавством України, цим Статутом”.
Статут зареєстрований Київським міським управлінням юстиції, реєстраційний № 0263-2000 Г.О.
При організації стрибків з парашутом керуються:
1. “Парашютный Кодекс “Ассоциации “Пара-СКУФ”;
2. “Сборник программ по парашютной подготовке “Ассоциации “Пара-СКУФ”;
3. “Рабочая программа “Ускоренное обучение свободному падению AFF”;
4. “Инструкция по выполнению прыжков на аэродроме “Бородянка” “Ассоциацией “Пара-СКУФ”;
5. Методичний посібник “Асоціації “Пара-СКУФ” “Содержание и порядок выполнения прыжков по программе AFF”.
Зазначені документи затверджені президентом „Асоціації „Пара-СКУФ” Д. Карпековим.
Аналіз документів виявив:
В п. 2.3 Статуту серед інших передбачено:
· „підготовка та проведення для членів Асоціації спортивних стрибків з парашутом, стрибків для розваги, тендем стрибки”;
· „сприяти реалізації навчальних програм”.
Напрямками діяльності, затвердженими у Статуті, безпосереднє навчання парашутистів початкового рівня не передбачене.
Деякі документи суперечать один одному. Парашутним Кодексом (розділ 2, п. 2.2) та збірником програм не передбачене виконання стрибків AFF, які виконуються згідно робочої програми “Ускоренное обучение свободному падению AFF”.
Відсутня документація, що підтверджує факти проведення теоретичної та наземної підготовок, складання заліків та атестації як штатного, так і змінного складу парашутистів Асоціації.
Відсутні плани занять та затверджені конспекти з кожної із тем, що вимагає п. 3, розділу першого робочої програми “Ускоренное обучение свободному падению AFF”.
Наказ № 20 від 23.06.02 р. передбачає допуск інструкторів до роботи із змінним складом без обмежень. Такий допуск стосовно кваліфікації не може бути застосований.
Наказом № 11 від 20.01.02 р. на підставі Актів технічного огляду № 1 та № 2 парашутно-десантна техніка допущена до експлуатації. На вимоги комісії акти № 1 та № 2 надані не були. Замість них наданий акт технічного огляду парашутної техніки № 21 від 25.07.02 р. не затверджений наказом президента “Асоціації”.
Накази оформлюються таким чином, щоб у подальшому можна було внести зміни та доповнення. Так, на приклад, в наказі № 15 від 15.06.02 р. іншим кольором та почерком дописано прізвище Пархоменко С., а в наказ № 40 від 21.09.02 р. незрозуміло до чого вписано прізвище Несторенко І.В.
На підставі наданих документів неможливо встановити правові взаємовідносини між „Асоціацією „Пара-СКУФ” та військовослужбовцем Мельниковим В.О.
Заява Мельникова В.О. від 03.03.2001 р. на ім’я президента „Асоціації „Пара-СКУФ” Карпекова Д.В. із проханням прийняти його на посаду інструктора парашутно-десантної підготовки „затверджена” підписом Шарадкіна О.Д., статус якого на той час не відомий.
Наказом № 1 від 02.01.2002 р. затверджений штатний розклад та „заповнений”, в т.ч. Мельниковим В.О. на посаду інструктора.
Функціональні обов’язки посадових осіб не визначені.
З наданих документів неможливо встановити кваліфікацію та факт атестування інструкторського складу, їх відповідність вимогам до інструкторів AFF, що є порушенням п. 1.5 Парашутного Кодексу „Асоціації „Пара-СКУФ”.
Передумову катастрофи було створено наступними обставинами і факторами:
3.2 Недоліки в організації стрибків.
· В порушення пп. 5.1; 5.8; 7.4 Парашутного Кодексу „Асоціації „Пара-СКУФ” парашутні стрибки в організації виконувались без занесення парашутистів до планової таблиці (16.11.2002 р. – 2 чол., 17.11.2002 р. – 7 чол., 18.11.2002 р. – 1 чол., 19. 11.2002 р. – 2 чол.).
· Парашутист С-н П.О. виконував свій перший стрибок в „Асоціації „Пара-СКУФ” 16.11.2002 р. за програмою AFF без занесення до планової таблиці парашутних стрибків.
· Планові таблиці виконання парашутних стрибків „Асоціації „Пара-СКУФ” оформлюються вкрай недбало, відсутні відомості (ініціали парашутистів, тип парашуту, планування кількості стрибків по вправах), підписи посадових осіб, планові таблиці не затверджені керівником організації. Оформлені подібним чином планові таблиці не є підставою для виконання парашутних стрибків.
· В порушення п. 3.5 Парашутного Кодексу „Асоціації „Пара-СКУФ” Мельников В.О. керівниками організації був допущений до парашутних стрибків без наявності діючого договору (страхового полісу) страхування життя та здоров’я.
· Наказом № 3 від 02.02.2002 р. до керівництва польотами в „Асоціації „Пара-СКУФ” допущений тільки один Р. Радіонов, а фактично, та згідно планової таблиці, керівником польотів під час виконання парашутних стрибків 19.11.2002 р., був Радкевич В.О.
· Наказом № 3 від 02.02.2002 р. до керівництва стрибками допущені тільки Д. Карпеков, І. Дзюба та Р. Радіонов, а фактично, та згідно планової таблиці, керівником стрибків 19.11.2002 р. був В. Яремко, який в порушення п. 5.10 Парашутного Кодексу не мав відповідного допуску.
· 19.11.2002 р. В. Яремко, призначений згідно планової таблиці керівником стрибків, не виконав вимоги п. 6.4 Парашутного Кодексу та пп. 5.7; 7 “Инструкции по выполнению прыжков на аэродроме “Бородянка” “Ассоциацией “Пара-СКУФ” стосовно визначення висот встановлення страхуючих приладів ППК-У та „организации тщательной пристрелки путём виброски пристрелочных парашютов (лент) и опытных парашютистов”.
· П. 4.9 Парашутного Кодексу „Асоціації „Пара-СКУФ” передбачено встановлення висоти спрацювання страхуючих приладів розкриття парашутів 500 м. із врахуванням інструментальної поправки. На приладі ППК-У, встановленого на парашутній системі Мельникова В.О., інструментальна поправка не визначена.
· Перевіряючим інструктором на лінії стартового огляду Шарадкіним О.Д. не виявлені:
– факт не підключення ППК-У до перехідного пристрою, що забезпечує автоматичне розкриття запасного парашуту на заданій висоті;
– відсутність записів в паспорті парашутної системи про укладання основного купола;
– відсутність записів про технічний огляд основного та запасного куполів з моменту комплектації 06.05.2002 р. до 01.08.2002 р.
· Згідно планової таблиці виконання парашутних стрибків на 19.11.2002 р. Мельников В.О. був призначений черговим на майданчику приземлення, що відповідно до пп. 4.4 та 6.7 Парашутного Кодексу „Асоціації „Пара-СКУФ” виключає можливість виконання особистих стрибків.
· “Рабочая программа “Ускоренное обучение свободному падению AFF” передбачає виконання парашутних стрибків парашутистами-початківцями, що проходять навчання за програмою AFF зі “специальными студенческими парашютными системами”. Згідно листів стартового огляду непоодинокі факти виконання парашутних стрибків за програмою AFF із парашутами Д-1-5у, які не мають дублюючого допоміжного пристрою для розкриття парашута як основним інструктором, так і резервним (як з лівого, так і з правого боку).
· “Рабочей программой “Ускоренное обучение свободному падению AFF” (тема 2 розділу першого) передбачена наявність сигналізатора висоти в переліку екіпіровки парашутиста, що проходить навчання за програмою AFF.
3.3 Особиста підготовка інструктора Мельникова В.О.
До служби у Збройних Силах України Мельников В.О. займався парашутним спортом у Харківському аероклубі Товариства сприяння обороні України, де 14.09.1997 р. йому був присвоєний 1-й спортивний розряд. В заліковій класифікаційній книжці спортсмена та книжці інструктора парашутно-десантної підготовки відсутні записи про участь Мельникова В.О. у змаганнях з групової акробатики. Військовослужбовцю Мельникову В.О. звання „Інструктор парашутно-десантної підготовки” присвоєно наказом командира в/ч А 0105 № 8 від 18.01.2001 р.
В період з 04.02.2002 р. по 15.02.2002 р. Мельников В.О. на інструктивно-методичних зборах в/ч А 0281 пройшов 65 годинну програму, якою підготовка інструкторів AFF не передбачена.
Серед отриманих допусків, які записані в книжці інструктора-парашутиста, відсутній допуск до роботи в якості інструктора за програмою AFF.
П. 4 розділу першого “Рабочей программой “Ускоренное обучение свободному падению AFF” передбачено, що до проведення занять та виконання стрибків з парашутистами початкового рівня навчання допускаються досвідчені парашутисти, які пройшли курс навчання інструкторів AFF та атестовані як інструктора AFF.
В наказах та інших документах „Асоціації „Пара-СКУФ” відсутні будь-які відомості про проходження Мельниковим В.О. підготовки, атестації та допуск до самостійної роботи як інструктора AFF.
3.4 Навчання парашутиста за програмою AFF.
“Рабочей программой “Ускоренное обучение свободному падению AFF” передбачено 9 годин теоретичної та наземної підготовки навчаємого до практичного виконання першого стрибка.
Навчаємий С-н П.О прибув на аеродром „Бородянка” 16.11.2002 р. о 8 годині ранку та виконав свій перший стрибок у третьому зльоті, який закінчився (згідно звіту екіпажу про політ) о 13.55 UTC (15.55 київського часу). З цього видно, що навчаємий С-н П.О. не проходив необхідну підготовку у повному обсязі за браком часу, яку повинен був проводити інструктор Мельников В.О., „закреплений” за С-ним П.О. наказом № 50 від 16.11.2002 р.
Плановою таблицею парашутних стрибків „Асоціації „Пара-СКУФ” виконання стрибка С-ним П.О. на 16.11.2002 р. не передбачалось.
Згідно зазначеної програми перший стрибок виконується з тандем-інструктором із застосуванням парашутної системи типу „Тандем”. Одним із важливих завдань цього стрибка передбачене тренування у розкритті парашуту (3 спроби). Виконання першого тренувального стрибка рівня 1 має велике значення саме для С-на П.О у зв’язку з тим, що до цього він мав досвід виконання парашутних стрибків (49) із парашутом Д-1-5у, який розкривав лівою рукою. Кільце для розкриття парашуту Д-1-5у знаходиться на лівій лямці підвісної системи в районі грудної перемички в полі зору парашутиста.
Розкриття спеціальної „студентської” (тобто, для навчання починаючих парашутистів) парашутної системи, з якою стрибав С-н П.О, виконується правою рукою, розкриваючий пристрій знаходиться в районі правого тазостегнового суглобу, що в значній мірі ускладнює виконання координованого руху для розкриття парашуту та візуальний контроль за положенням розкриваючого пристрою.
Практичне навчання С-на П.О. розпочалось відразу із стрибка №2 першого рівня (без виконання стрибка №1). Завданням цього та всіх подальших стрибків передбачено самостійне розкриття парашуту. В цьому стрибку (згідно запису інструктора Мельникова В.О. в карточці підготовки парашутиста) парашут С-на П.О. був розкритий інструктором. Навчаємому С-ну П.О. був призначений додатковий стрибок із повтором невиконаного завдання.
17.11.2002 р. С-н П.О. виконав повторний стрибок, але з іншим основним інструктором. У карточці підготовки парашутиста відсутній запис інструктора про успішне виконання завдання та допуск на виконання стрибків наступного другого рівня.
Третій стрибок С-н П.О. виконував 17.11.2002 р. знову з іншим основним інструктором, із завданням не впорався, парашут С-ну П.О. розкривав інструктор, був призначений повторний стрибок для відпрацювання невиконаного завдання.
18.11.2002 р. після виконання С-ним П.О. четвертого стрибка (стрибок виконувався у першому зльоті) в картці підготовки парашутиста основним інструктором Мельниковим В.О. записаний допуск на виконання стрибків третього рівня.
У наступному стрибку, який виконувався у третьому зльоті в цей же день, С-н П.О. із завданням третього рівня не впорався, інструктором Мельниковим В.О. був призначений повторний стрибок для відпрацювання невиконаного завдання.
Згідно розділу першого „Теоретическая и наземная подготовка к прыжкам с парашютом по программе ускоренное обучение свободному падению -AFF” по темам №№ 4; 5; 6 необхідно проводити додаткові заняття в обсязі 1 години по кожній із тем (разом 3 години) при переході на наступний рівень. Такого часу 18.11.02 між першим стрибком в цей день (зліт о 10.07 київського часу) та початком третього зльоту (зліт літака 11.43 київського часу), коли С-ним П.О. разом з Мельниковим В.О. виконувався другий стрибок, не було.
19.11.2002 р. С-н П.О. виконав шостий стрибок у першому зльоті за програмою AFF, після якого картка підготовки парашутиста залишилась не заповненою (порушений п. 8 методичного посібника “Асоціації “Пара-СКУФ” “Содержание и порядок выполнения прыжков по программе AFF”).
Наступний стрибок С-н П.О. виконував у третьому зльоті того ж дня тільки з одним інструктором Мельниковим В.О., що може свідчити про те, що С-н П.О. був допущений до стрибків четвертого рівня.
Згідно розділу першого „Теоретическая и наземная подготовка к прыжкам с парашютом по программе ускоренное обучение свободному падению -AFF” по темам №№ 4; 5; 6 необхідно проводити додаткові заняття в обсязі 1 години по кожній із тем (разом 3 години) при переході на наступний рівень. Такого часу між першим стрибком (зліт о 9.45 київського часу) та початком третього зльоту (приземлення літака 12.11 київського часу), коли С-ним П.О. разом з Мельниковим В.О. виконувався другий стрибок в цей день, знову не було. Вся льотна зміна тривала 2 години 26 хв.
До початку проходження програми AFF С-н П.О. виконав 49 стрибків з парашутом Д-1-5у, в т.ч. 6 стрибків із затримкою розкриття 5 сек., 8 стрибків із затримкою розкриття 10 сек., 2 стрибки із затримкою розкриття 15 сек., 6 стрибків із затримкою розкриття 20 сек., тобто володів стійкими навичками розкриття парашуту лівою рукою.
Навчання С-на П.О. проводилось без урахування попередньо набутого досвіду, який негативно впливав на дії з підготовки та розкриття спеціальної „студентської” парашутної системи правою рукою.
Більш того, обсяг теоретичної та наземної підготовки був необґрунтовано скорочений, тим паче, що С-ну П.О. для виконання парашутних стрибків керівниками “Асоціації “Пара-СКУФ” був запропонований принципово новий для нього тип парашутної системи (парашут типу „Крило”).
4. ВИСНОВКИ.
1. Київська громадська організація „Асоціація „Пара-СКУФ” займалась навчанням парашутистів початкового рівня, яка не передбачена Статутом організації.
2. Діяльність „Асоціації „Пара-СКУФ” проводиться із грубими порушеннями власних керівних документів.
3. Посадовими особами не виконуються обов’язки, передбачені керівними документами.
4. Відсутність авіаційної освіти, спеціальної підготовки (атестації, сертифікації керівника) керівного складу „Асоціації „Пара-СКУФ” унеможливлює забезпечення діяльності, пов’язаної з ризиком для здоров’я та життя людей, з належним (достатнім) рівнем безпеки.
5. Рівень фахової підготовки керівництва та інструкторського складу „Асоціації „Пара-СКУФ” недостатній для безпечного навчання за програмою AFF.
6. Однією з причин катастрофи є допуск та доручення керівниками „Асоціації „Пара-СКУФ” роботи за програмою AFF недостатньо підготовленому інструктору Мельникову В.О.
7. Вагомими причинами виникнення аварійної ситуації стало необґрунтоване скорочення обсягу теоретичної та наземної підготовки С-на П.О., допуски навчаємого до подальших рівнів без надійного засвоєння попередніх завдань.
8. Відсутність звукового сигналізатора висоти, застосування кустарним способом переробленого висотоміру та розташування його в незручному місці на підвісній системі спричинило можливій втраті Мельниковим В.О. контролю за висотою.
9. Безпосередньою причиною загибелі Мельникова В.О. стало нехтування вимогою обов’язкового застосування страхуючого приладу при виконанні стрибків з парашутом.
10. Виконання у повному обсязі своїх обов’язків перевіряючим на лінії стартового огляду перед посадкою у літак могло попередити нещасний випадок.
5.РЕКОМЕНДАЦІЇЦІЇ.
В даний час парашутизм в Україні набуває широкої популярності як вид відпочинку та розваг. Комісією проаналізовано стан безпеки виконання стрибків з парашутом та виявлено що в 2002 році при виконанні стрибків з парашутом збільшився рівень тяжкого травматизму та загинуло чотири людини:
Чепіга А.О. м. Полтава 12.07.02 громадська організація “Клуб парашутистів”
Бунчук В.В. м. Токмак Запорізька обл. 17.08.02 громадська організація “Профавіа”
Павлов В.А. смт. Бородянка Київська обл. 28.07.02 громадська організація “ПАРА-СКУФ”
Мельников В.О. смт. Бородянка Київська обл. 19.11.02 громадська організація “ПАРА-СКУФ”
На сьогодні питання регулювання цієї діяльності серед цивільного населення на загальнодержавному рівні не вирішено. Законодавством не заборонено фізичним та юридичним особам, які не мають спеціальної підготовки (освіти, достатнього рівня знань та навичок з організації, навчання, проведення стрибків з парашутом), організовувати, проводити та надавати послуги з виконання стрибків з парашутом.
Винятком з цього є авіаційні організації ТСО України (Всеукраїнська громадська організація “Товариство сприяння обороні України”) де існує діюча система підготовки, перепідготовки фахівців та контролю за їх діяльністю.
КОМІСІЯ ПРОПОНУЄ:
1. Зважаючи на те, що найбільша кількість спеціалістів у справі парашутизму серед військовослужбовців знаходиться в МО, МВС, Держкомкордоні та МНС, а серед цивільних парашутистів – в ТСОУ, комісія пропонує зазначеним організаціям спільно розглянути питання щодо створення загальнодержавних правил (норм) акредитації, ліцензування, сертифікації організацій які займаються різноманітними напрямками парашутизму.
2. Враховуючи чисельні порушення та негативні наслідки діяльності „Асоціації „Пара-СКУФ” з точки зору високого ступеня травматизму та смертельних випадків, звернутись до Прокуратури з питань нагляду за додержанням законів на транспорті Київської області з пропозицією заборонити „Асоціації „Пара-СКУФ” займатись організацією навчання та практичним виконанням парашутних стрибків.
3. Вивчити обставини і чинники катастрофи з персоналом організацій, які займаються організацією та проведенням стрибків з парашутом.
4. Запропонувати “Федерації парашутного спорту України” довести інформацію про подію та висновки роботи комісії до всіх парашутистів України.
Голова комісії: Сліпкань В.М.
Члени комісії: Воронюк О.В.
Тьорло І.А.
Говорухін О.О.
Комлєва І.Г.(в роботі комісії участі не приймала)